​Durante el desarrollo los niños pasan por diferentes etapas, cada una es importante para ir forjando su carácter, temperamento y personalidad. Desde la gestación este proceso se ve influenciado por factores ambientales, culturales, sociales, biológicos y psicológicos, y es en esta interacción con todos estos factores que el niño va alcanzando las metas de su desarrollo.

Varios de los estudiosos del desarrollo, como Erikson, Piaget y Freud, entre otros, han demostrado que esa madurez que va alcanzando el niño se logra mediante estímulos sensoriales, emocionales, motores, sociales y culturales, lo que facilita ese paso de la dependencia del niño, a la autonomía del adolescente y a la adultez con realidades y proyectos de vida.

La etapa de entrenamiento esfínteriano es una de las piedras angulares en el desarrollo de los niños, dado que esta guarda relación con la aparición de los comportamientos sociales. Por lo tanto, un entrenamiento adecuado, así como un acompañamiento inteligente y afectuoso, puede llevar a la evolución de conductas sociales adecuadas y al alcance de las metas del desarrollo humano integral y diverso.

¿A qué edad comienza el control de esfínteres?  

La edad en la que los niños alcanzan el control de esfínteres varía según diversos factores, tales como, por ejemplo, el sexo, el grupo étnico, el nivel socioeconómico, o las normas culturales. En Estados Unidos se ha visto que la edad en la que los niños inician el entrenamiento es entre los 18-36 meses, muy similar a lo que ocurre en la población colombiana.

Se debe tener en cuenta la etapa del desarrollo en la que se encuentran los niños que inician el entrenamiento (18-36 meses). Al respecto, Sigmund Freud propone que los niños están en la ™etapa anal∫, lo que implica que su centro de energía libidinosa se traslada al control creciente de la función evacuadora; es decir, a retener y expulsar, de modo que ellos comienzan a entender que pueden tener cierto control de sus cuerpos y lo utilizan a su favor.

Por su parte, Erik Erikson plantea que los niños se encuentran en la ™etapa de la autonomía vs. vergüenza y duda∫, lo que significa que se ven envueltos en la necesidad de lograr un equilibrio entre la autodeterminación y el control externo.

Finalmente, Jean Piaget propone que los niños en esta etapa comienzan a pasar de un pensamiento egocéntrico al reconocimiento de la existencia del otro, y es en ese interactuar en el que empiezan a asimilar y a realizar acomodaciones para poder actuar en ese mundo que se les presenta. De este modo, el control de esfínteres se convierte para ellos en un control de su cuerpo que puede tener relación con el otro, bien para agradar o para oponerse.

Ahora bien, es importante que los padres y otros cuidadores puedan reconocer todas esas señales que indican que han alcanzado unas habilidades que les permiten iniciar el entrenamiento esfínteriano (ver recuadro). En relación a esto, es clave anotar que dichas habilidades se alcanzan primero en las niñas que en los niños (24-26 meses vs. 29 meses, respectivamente). De igual manera, cabe mencionar que, en la mayoría de las ocasiones, se logra la continencia fecal antes que la urinaria.

Signos de preparación para iniciar el entrenamiento

• Pide tener ropa interior de “niño grande”.
• Se puede poner y quitar la ropa.
• Puede caminar hacia el baño.
• Imita el comportamiento materno o paterno.
• Muestra incomodidad con los pañales sucios.
• Muestra interés en aprender a utilizar el inodoro.
• Presenta expresiones faciales, posturas, comportamientos o palabras que indican que quiere orinar o defecar.

Una propuesta de entrenamiento

 Consideramos como más pertinente, desde el punto de vista de una crianza humanizada y humanizante, la que fue desarrollada por el pediatra estadounidense Thomas Berry Brazelton, en 1962.
Esta consiste en un enfoque centrado en el niño, el cual resalta la importancia de la gradualidad, de modo que se insta a los padres a esperar a que este manifieste que se encuentra preparado para continuar con el siguiente paso.

La técnica consiste en ubicar la bacinilla en el baño, no en otro sitio de la casa. De esta manera, en un principio se sienta al niño aún con el pañal, para después hacerlo sin este hasta que él orine o defeque en la bacinilla; además, es importante descartar los desechos del pañal en el inodoro en presencia del niño, con el fin de que pueda realizar una adecuada asociación que permita que el niño pase periodos de tiempo cada vez más extensos sin el pañal. En este caso, los premios son opcionales.

De igual manera, cabe resaltar la importancia de emplear el refuerzo positivo (por ejemplo, un elogio sincero y afectuoso) y el lenguaje en positivo (decir, por ejemplo: “Puedes utilizar la bacinilla o el baño cuando lo necesites”, en lugar de: “No te hagas en la ropa”).

¿Cuáles son las complicaciones más comunes que se pueden presentar durante este proceso?

• Rechazo a la defecación
  

Entre las causas que se han identificado se encuentran el dolor que se asocia con la defecación (constipación, irritación o inflamación local) y problemas psicosociales (miedo a la defecación, o al uso o vaciado del inodoro, alteraciones en las dinámicas familiares o en las rutinas, cambios en el entorno, confusión o ansiedad por el proceso de entrenamiento como tal).

En este sentido, hacemos hincapié en lo fundamental de llevar a cabo un adecuado método de entrenamiento esfínteriano, en el que se minimice el estrés al que se enfrenta el niño y se detecte, además, si existe la presencia de alguna lesión física (fístula, fisura) que haga dolorosa la defecación.

• Retención fecal, constipación y encopresis
  

Son tres partes de un continuo. La retención fecal voluntaria puede llevar a constipación, la cual genera una distensión rectal que reduce la capacidad del niño de percibir la necesidad de defecación, lo que lleva, finalmente, a que ocurra la encopresis (evacuación involuntaria). Esta última es más común en niños que en niñas, así como en víctimas de abuso infantil, por lo que se debe estar muy alerta cuando se presentan estas dificultades, principalmente, si existen otros signos de sospecha.

Por otro lado, en ocasiones el déficit de atención o el interés superior por el juego pueden llevar a que el niño no atienda a las señales de su cuerpo, lo que conlleva a constipación y posterior dolor con la defecación, esto se conoce como postergación del deseo. Es básico tener en cuenta que, ante un caso de encopresis persistente, se deben evaluar causas secundarias de origen orgánico, como, por ejemplo, alergia a la proteína de leche de vaca, anormalidades de la médula espinal, o megacolon congénito, entre otras.

•  Defecación a escondidas  
  

Los niños tienden a esconderse para defecar en algún momento del entrenamiento, debido al temor a hacer cosas que pueden ser consideradas vergonzosas o a la ansiedad por encontrarse con otros para evitar un rechazo. Se trata de un comportamiento benigno que se resuelve de manera espontánea.

• Problemas de comportamiento
  

Como se planteó anteriormente, las dificultades se pueden presentar a raíz de una inmadurez del control de esfínteres o de otras situaciones, dentro de las que cabe destacar las circunstancias emocionales, los conflictos familiares, el abuso sexual y la concomitancia de alteraciones del comportamiento.

En la sección de Pediatría Social de la Universidad de Antioquia, en el programa de Riesgo en el Desarrollo, se han detectado muchos pacientes de edades entre los 2-4 años, en quienes se ha observado una relación entre los problemas de comportamiento tipo oposicionista desafiante con ciertas conductas extrañas del control de los esfínteres, las cuales empiezan a mejorar a medida que se interviene el problema comportamental.

Los profesionales que acompañan el programa consideran que las dificultades en el control de los esfínteres pueden ser una forma en la que el niño pretende llamar la atención frente a situaciones de frustración, recordando lo que planteaba Freud con respecto al control que hace el niño de su propio cuerpo. Por lo tanto, se trata de una respuesta de intensidad “patológica” frente a un hecho desencadenante, cuya permanencia dependerá de la persistencia del factor desencadenante o de la respuesta del medio.

En el contexto latinoamericano se cuenta con el estudio llevado a cabo por Almonte y colaboradores, en 1973, en el cual analizaron 36 casos de niños con encopresis. En este, encontraron que varios casos se asociaban a enuresis nocturna o déficits intelectuales. De igual manera, se pudo observar que una proporción de los niños presentaban desarrollo de oposición y ansiedad; además, se pudo evaluar la presencia de problemas comportamentales en los padres, lo cual puede favorecer este tipo de dificultades en el entrenamiento.

Conclusión

El entrenamiento esfínteriano es un proceso que se debe centrar en cada niño, considerándolo desde su particularidad. Es así como los padres y los cuidadores cumplen un papel fundamental, al identificar las habilidades que han adquirido los niños y al guiarlos de manera natural en el aprendizaje de unos hábitos higiénicos adecuados, para lo cual, es recomendable emplear el refuerzo positivo, sin atender a las conductas inapropiadas, además de establecer unas pautas de crianza acordes, basadas en la comprensión y el amor.

Todo lo anterior, encaminado a minimizar la ocurrencia de complicaciones o dificultades, las cuales, en caso de aparecer, deben ser abordadas con un plan de acompañamiento que involucre a la familia, con todas las intervenciones que el niño requiera, lo que comprende un adecuado diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Todo esto no solo para llegar a un control de esfínteres satisfactorio, sino también a un pleno desarrollo de la autonomía del niño, en adición a una adecuada salud física, mental y social.

Lecturas recomendadas
1. Almonte C, Rona E, Pérez M, Sepúlveda M. La encopresis como manifestación de trastornos psíquicos en el niño. Rev Chilena Pediatría. 1973;44(3):231-236.
2. Gómez JF. Puericultura del lactante. En: Posada A, Gómez JF, Ramírez H. El niño sano. Una visión integral. 4a Ed. Bogotá: Panamericana; 2016. p. 198-208.

Por: Isabela Duque Schweizer
Residente de Pediatría
Universidad de Antioquia y
Liliana Zuliani Arango
Neuropsicóloga infantil, Mag. Salud Colectiva
Universidad de Antioquia