El control de esfínteres: un proceso que lleva tiempo

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El control de esfínteres o aprendizaje de ir al baño para el niño es el acompañamiento amoroso por medio del cual se le enseña a controlar la vejiga y los intestinos; es un proceso paulatino que no se impone, sino que se logra cuando el niño está maduro en sus funciones biológicas, lo cual lleva tiempo al igual que hablar, caminar, leer y escribir.

Para abordar este tema es importante entender un poco acerca de qué significa enuresis, cómo se produce la evacuación de la orina, el pensamiento del niño, y definir algunos términos:

Enuresis: es el término médico utilizado para definir la micción involuntaria al menos dos noches por mes después de los cinco años, en ausencia de defectos del tracto urinario. Ocurre con mayor frecuencia en niños que en niñas y tiene un importante factor hereditario; si los dos padres tienen antecedentes de enuresis será mayor el riesgo de que sus hijos la presenten.

Enuresis nocturna: se refiere a episodios de emisión de orina en la noche en los niños. Puede aparecer de media hora a tres horas después de iniciarse el sueño, estando el niño dormido a lo largo del episodio o habiéndose despertado por la humedad.

Enuresis secundaria: es la micción involuntaria después de que el niño dejara el pañal, al menos seis meses sin orinarse nuevamente.

Encopresis: se define como la evacuación de materia fecal de forma repetida, involuntaria o voluntaria, en sitios no apropiados para este propósito (incluida la ropa interior).

Estas alteraciones afectan su autoestima y se relacionan con una pobre socialización, burla de sus pares y personalidad obsesiva en el aseo personal.

 

¿Cómo se produce la evacuación de la orina?

En el feto se produce por la contracción de la vejiga simultánea a la relajación del esfínter (músculo que ayuda a controlar el flujo de orina). En el lactante se presenta por un reflejo de la vejiga coordinado con el aumento del tamaño vesical, sin que tenga un control.

A los 2-4 años la madurez tanto neurológica como cognitiva y motriz, es decir, el desarrollo en sus funciones, tanto en el lenguaje y coordinación motora, favorece el aprendizaje del control de esfínteres. Para el logro de un control vesical deben existir varias condiciones: la percepción del llenado vesical, la inhibición cerebral de las contracciones vesicales reflejas, la capacidad para contraer conscientemente el esfínter externo y evitar la incontinencia, el crecimiento vesical normal y la motivación por parte del niño para mantenerse seco.

El control de esfínteres es un gran logro en la autonomía de cada niño, que se da paulatinamente, es así como en el primer año la micción ocurre espontáneamente como reflejo del cordón espinal, y entre el primero y segundo año de vida existe un aumento progresivo de la capacidad vesical a pesar de que no se logra el control vesical.

Alrededor de los 2 años empieza el proceso de maduración neurológica, motriz y social, el deseo de imitar a otros y el inicio en el jardín infantil, lo que conlleva a socializar con otros compañeros, por lo que podría considerarse la edad ideal para dejar el pañal.

Este paso en la autonomía del niño, como lo es el control de esfínteres, es un proceso que debe estar acompañado con toda la paciencia y amor de los padres, lo que implicará para los niños conocer más acerca de su cuerpo, costumbres sociales e higiene personal.

En los padres se presentan dudas, tales como:

  • A qué edad es adecuado empezar a enseñar el control de esfínteres?
  • Por qué no deja el pañal igual que su hermano?
  • Por qué volvió a orinarse?, øestará teniendo un retroceso?
  • Se le debe premiar para que deje el pañal?

Estos interrogantes hacen aún más urgente el acompañamiento de los pediatras y puericultores en la crianza y, a su vez, recalcarles a los padres y cuidadores que lo más importante es individualizar a cada niño en su ritmo y proceso. Es necesario transmitirle una actitud positiva, no avergonzarlo ni presionarlo, y hacer reconocimiento de sus logros.

La edad ideal para dejar el pañal, como se ha descrito, es alrededor de los 2 años, edad en la que el niño ha alcanzado una madurez en su neurodesarrollo, logros en el lenguaje para comunicar la necesidad de ir al baño, coordinación motriz e independencia, y empieza a separarse de su madre, además, comienza el jardín infantil.

Nunca se deben comparar los niños entre sí, ni con sus hermanos, primos u otros niños; el control de esfínteres es un proceso que no es lineal y admite retrocesos como todo aprendizaje nuevo y cada niño lo irá realizando a su ritmo, sin comparaciones, ni presiones.

Es conocido por todos que múltiples situaciones como duelos no resueltos, la pérdida de algún familiar o mascota, el cambio de residencia, o el temor a la oscuridad puede llevarlos a presentar enuresis de predominio nocturno, situación que requiere un acompañamiento y resolver estas preocupaciones.

El reforzamiento positivo es una de las medidas más aceptadas para dejar el pañal, tanto por parte de los padres, como de los cuidadores, maestros y hermanos. Los premios o castigos no están recomendados como medio para dejar el pañal, este logro en la autonomía de los niños debe ser el resultado de un proceso con naturalidad y sin obligarlos a hacerlo porque recibirán premios, hay que hablarles de los cambios al dejar el pañal y de lo que como padres se espera de ellos.

Los adultos en términos claros deben llamar el deseo de ir al baño por su nombre, y en situaciones cuando los niños orinen en el suelo se debe limpiar junto con ellos, al igual que involucrarlos en el cambio de las sábanas de la cama mojada por la orina y explicarles que el cuarto de baño es el lugar destinado para esto y es más cómodo allí.

 

El pensamiento del niño

Esta conducta de dejar el pañal en los niños conlleva al aprendizaje de otras que favorecen el bienestar y la salud, es así como debe enseñárseles acerca del lavado de las manos, la limpieza anal y la posición fisiológica para sentarse en la bacinilla: con las plantas de los pies apoyados en el suelo y los muslos contra el abdomen, a la que vez que se les debe explicar cómo realizar una limpieza adecuada del área genital y hacerla siempre en el cuarto de baño, un lugar tranquilo, y no cambiarlo de sitio de la casa.

En el niño surgen temores y desconfianza acerca de la taza del baño, por su mente pasará el porqué depositar los excrementos en este sitio. Los padres deben recordar que alrededor de los 24 meses el niño se encuentra en una etapa de exploración donde siente placer con la manipulación de sus heces y orina, que se puede asemejar a jugar con arcilla y plastilina, y representa un medio para buscar la atención de sus cuidadores.

Es la etapa en la que empieza a diferenciar sensaciones entre estar seco o mojado, además de comenzar a imitar la conducta de los adultos y ver cómo en ellos algo puede significar bien o mal; no obstante, esto no lo hace exento de que situaciones estresantes, como el inicio del jardín infantil, el nacimiento de un hermano o el cambio de cuidador o de casa, les pueda generar un retroceso en el control de esfínteres.

El niño debe sentirse cómodo y libre, reconociendo que no es un proceso obligado y que cada cual lo irá realizando en la medida de sus posibilidades.

Cerca de los 9 años, cuando los niños cumplen largas jornadas en el colegio, ya adquieren la autonomía para la retención vesical; sin embargo, en ciertas ocasiones acogerse a horarios establecidos para dejar el salón e ir al baño no es una situación fácil, pues es algo que preocupa porque a veces por timidez, pena o temor al regaño, no piden permiso para ir al sanitario y es donde se pueden presentar problemas con la micción y la burla de sus compañeros.

 

¿Cuándo consultar al médico?

Es importante evaluar aquellos niños que no alcanzan un adecuado control de esfínteres, y recordar que forzar un inicio precoz del control de estos podría acarrearles ansiedad, resistencia y un retraso en el control, además de crear padres inseguros y niños dependientes.

En la consulta de pediatría es fundamental definir qué es lo que está llevando al niño a esta práctica, el tiempo de evolución de los síntomas, una adecuada exploración de los hábitos del sueño, como, por ejemplo, si presenta dificultad para dormir, o comparte cama con hermanos o padres; así como los hábitos nutricionales, el hábito intestinal, vacunaciones, neurodesarrollo, y socialización en el colegio y en la casa.

En el examen físico se deben evaluar cifras tensionales, palpación abdominal, genitales, y determinar anormalidades neurológicas.

Entre los exámenes de laboratorio, dependiendo de los síntomas, se solicitarán de orina, azúcar en sangre, que en ocasiones pueden ser causa de incontinencia de orina, al igual que el examen de los riñones para evaluar su anatomía y descartar malformaciones.

Las intervenciones no siempre deben estar encaminadas a una terapia con medicamentos; el diario miccional y de defecación, por su parte, son una buena herramienta para iniciar, se trata de llevar un control de los días a la semana en los que el niño presenta los episodios de incontinencia, además de cambios en la dieta y aporte de líquidos (por ejemplo, la cafeína tiene un importante efecto diurético).

Las modificaciones conductuales también se han utilizado, como el entrenamiento en cama seca, terapia condicionante con alarma, y reforzamiento positivo.

La enuresis también se ha relacionado con el trastorno de déficit de atención e hiperactividad y bajo rendimiento escolar (TDAH), y otros estudios han demostrado que los niños con TDAH son menos compatibles con el tratamiento de la incontinencia y tienen un resultado de terapia menos favorable, por lo que requieren un abordaje multidisciplinario.

En ningún momento es posible dejar atrás la repercusión personal o social que el no control de esfínteres puede tener en el niño que lo padece. Es fundamental que el niño se sienta seguro y libre de prejuicios que puedan influir en su autoestima. Esto se reflejará en una infancia tranquila y en un adecuado control de esfínteres.

 

¿Qué hacer?

Los padres no deben desesperarse ante este nuevo reto, entre las recomendaciones que pueden dárseles a los familiares están:

  • Llevar a cabo un acompañamiento amoroso y comprensivo, el cual necesita el niño, y no ridiculizarlo, ni avergonzarlo.
  • No forzar, ordenar, ni apurar.
  • Todos los adultos de la casa deben estar de acuerdo sobre la coherencia en el manejo.
  • Utilizar ropa sencilla y tener siempre a la mano otra ropa como repuesto.
  • Comenzar con un control diurno y después nocturno.
  • Estar atentos al pedido del niño de ir al baño.

La literatura infantil es una forma de comunicación social de gran influencia en los niños, también se puede encontrar en ella una manera de explicarles  lo que les está sucediendo por medio de ilustraciones, cuentos y los testimonios de niños de su misma edad que pasan por la misma situación.

 

Nuestro papel como pediatra

Abordar la experiencia de los padres cuando fueron niños, ya que influye en la forma de realizar el entrenamiento al hijo.

Conversar directamente con el niño.

Investigar sobre la existencia de situaciones estresantes que pudieran estarle ocurriendo al niño.

Hay que recalcar que no se debe forzar esta etapa.

Es muy importante que el niño enurético no llegue con este trastorno a la edad adulta porque se traducirá en sentimientos de culpa y baja autoestima, además de que el tratamiento tiene mayor probabilidad de fracasar.

 

 

 

Por: Manuela Correa Rodas

Residente de Pediatría,
Universidad de Antioquia

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